保険請求リスト

特定保険医療材料

材料価格

040　人工腎臓用特定保険医療材料（回路を含む）

 

（1）ダイアライザー

 

　①ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積 1.5 m2 未満)（I）

1,380

　②ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積 1.5 m2 未満)（II）

1,380

　③ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積 1.5 m2 未満)（III）

1,570

　④ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積 1.5 m2 未満)（IV）

1,770

　⑤ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積 1.5 m2 未満)（V）

1,890

　⑥ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積 1.5 m2 以上)（I）

1,370

　⑦ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積 1.5 m2 以上)（II）

1,320

　⑧ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積 1.5 m2 以上)（III）

1,570

　⑨ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積 1.5 m2 以上)（IV）

1,800

　⑩ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積 1.5 m2 以上)（V）

2,020

　⑪特定積層型

6,220

（2）ヘモフィルター

5,360

（3）吸着型血液浄化器（β2-ミクログロブリン除去用）

22,000

（4）持続緩徐式血液濾過器

25,800

042　緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル

 

（1）シングルルーメン

 

　①一般型

9,090

　②交換用

2,450

（2）ダブルルーメン以上

 

　①一般型

17,900

　②特殊型

16,600

　③カフ型

47,000

043　循環式人工腎臓用吸着筒

11,500

 

 

 （【１　特定保険医療材料の定義について】平成20年3月5日　保医発第０３０５００８号より、当社製品に関連する記載を抜粋）

分野番号040：人工腎臓用特定保険医療材料（回路を含む）

＜定義＞
医療機関で血液透析を目的に使用するダイアライザー、ヘモフィルター、吸着型血液浄化器、持続緩徐式血液濾過器又はヘモダイアフィルターであること。

＜ダイアライザー＞次のいずれにも該当すること。

ア　薬事法承認又は認証上、類別が「機械器具（７）内臓機能代用器」であって、一般的名称が「中空糸型透析器」又は「積層型透析器」であること。
イ　血液が透析膜を介して灌流液と接することにより血液浄化を行うもの（回路を含む）であること。
＜機能区分の考え方＞
構造、腹面積及び透析能により、中空糸型（ホロファイバー型）及び積層型（キール型）（１０区分）、特定積層型（1区分）の合計１１区分に区分する。
なお、各区分に共通する限外濾過率、尿素クリアランス及びβ２－ミクログロブリンクリアランスは日本透析医学会規定のガイドラインに則って測定された１．５㎡換算値であること。
＜機能区分名・定義＞

ア　ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積１．５㎡未満）（Ｉ）　次のいずれにも該当すること。

i 中空糸型（ホローファイバー型）又は特定積層型以外の積層型（キール型）であること。
ii　膜面積が１．５㎡未満であること。
iii　限外濾過率が３．０mL/mmＨｇ/hr以上、尿素クリアランスが１２５mL/min以上であってイからオのiiiに該当しないこと
イ　ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積１．５㎡未満）（ＩＩ）　次のいずれにも該当すること。
i 中空糸型（ホローファイバー型）又は特定積層型以外の積層型（キール型）であること。
ii　膜面積が１．５㎡未満であること。
iii　限外濾過率が３．０mL/mmＨｇ/hr以上、尿素クリアランスが１５０mL/min以上、β２－ミクログロブリンクリアランスが１０mL/min以上かつ３０ｍＬ/min未満であること。
ウ　ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積１．５㎡未満）（ＩＩＩ）　次のいずれにも該当すること。
i　中空糸型（ホローファイバー型）又は特定積層型以外の積層型（キール型）であること。
ii　膜面積が１．５㎡未満であること。
iii　限外濾過率が３．０mL/mmＨｇ/hr以上、尿素クリアランスが１５０mL/min以上、β２－ミクログロブリンクリアランスが３０mL/min以上かつ５０ｍＬ/min未満であること。
エ　ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積１．５㎡未満）（ＩＶ）　次のいずれにも該当すること。
i　中空糸型（ホローファイバー型）又は特定積層型以外の積層型（キール型）であること
ii　膜面積が１．５㎡未満であること。
iii　限外濾過率が３．０mL/mmＨｇ/hr以上、尿素クリアランスが１５０mL/min以上、β２－ミクログロブリンクリアランスが５０mL/min以上かつ７０ｍＬ/min未満であること。
オ　ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積１．５㎡未満）（Ｖ）　次のいずれにも該当すること
i　中空糸型（ホローファイバー型）又は特定積層型以外の積層型（キール型）であること
ii　膜面積が１．５㎡未満であること。
iii 限外濾過率が３．０mL/mmＨｇ/hr以上、尿素クリアランスが１５０mL/min以上、β２－ミクログロブリンクリアランスが７０ｍＬ/min以上であること。
カ　　ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積１．５㎡以上）（Ｉ）　次のいずれにも該当すること。
i 中空糸型（ホローファイバー型）又は特定積層型以外の積層型（キール型）であること。
ii　膜面積が１．５㎡以上であること。
iii　限外濾過率が３．０mL/mmＨｇ/hr以上、尿素クリアランスが１２５mL/min以上であってキからコのiiiに該当しないこと
キ　ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積１．５㎡以上）（II）　次のいずれにも該当すること。
i 中空糸型（ホローファイバー型）又は特定積層型以外の積層型（キール型）であること。
ii　膜面積が１．５㎡以上であること。
iii　限外濾過率が３．０mL/mmＨｇ/hr以上、尿素クリアランスが１５０mL/min以上、β２－ミクログロブリンクリアランスが１０mL/min以上かつ３０ｍＬ/min未満であること。
ク  ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積１．５㎡以上）（ＩＩＩ）　次のいずれにも該当すること。
i 中空糸型（ホローファイバー型）又は特定積層型以外の積層型（キール型）であること。
ii　膜面積が１．５㎡以上であること。
iii　限外濾過率が３．０mL/mmＨｇ/hr以上、尿素クリアランスが１５０mL/min以上、β２－ミクログロブリンクリアランスが３０mL/min以上かつ５０ｍＬ/min未満であること。
ケ　ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積１．５㎡以上）（ＩＶ）　次のいずれにも該当すること。
i 中空糸型（ホローファイバー型）又は特定積層型以外の積層型（キール型）であること。
ii　膜面積が１．５㎡以上であること。
iii　限外濾過率が３．０mL/mmＨｇ/hr以上、尿素クリアランスが１５０mL/min以上、β２－ミクログロブリンクリアランスが５０mL/min以上かつ７０ｍＬ/min未満であること。
コ　ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積１．５㎡以上）（Ｖ）　次のいずれにも該当すること。
i 中空糸型（ホローファイバー型）又は特定積層以外の積層型（キール型）であること。
ii　膜面積が１．５㎡以上であること。
iii 限外濾過率が３．０mL/mmＨｇ/hr以上、尿素クリアランスが１５０mL/min以上、β２－ミクログロブリンクリアランスが７０ｍＬ/min以上であること。
サ　特定積層型　次のいずれにも該当すること。
i 積層型（キール型）であること。
ii　膜の材質がアクリロニトリル・メタリルスルホン酸ナトリウム共重合体の積層型であること。
【２　特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について】（平成20年3月5日　保医発第０３０５００５号）
（３０）人工腎臓用特定保険医療材料
イ　人工腎臓用特定保険医療材料の材料価格には、回路の材料価格が含まれ別に算定できない

【５　一般的適応疾患等】

（１）ダイアライザー　
腎不全
【７　関連する手技料及び処置料】
（１）ダイアライザー
ＪＯ３８　人工腎臓（1日につき）
１　入院中の患者以外の患者に対して行った場合（別に厚生労働大臣が定める場合を除く。）
イ　4時間未満の場合　　　　　　　　 ２,１１７点
ロ　4時間以上5時間未満の場合　 ２,２６７点
ハ　5時間以上の場合　　　　　　　　２,３９７点
２　その他場合　　　　　　　　　　　  １,５９０点
　注１　入院中の患者以外の患者に対して、午後5時以降に開始した場合若しくは午後9時以降に終了した場合又は休日に行った場合は、所定点数に300点を加算する。
　　２　導入期1月に限り1日につき300点を加算する。
　　３　著しく人工腎臓が困難な障害者等に対して行った場合は、1日につき１２０点を加算する。
　　４　カニュレーション料を含むものとする。
　　５　区分番号Ｃ１０２又はＣ１０２－２に掲げる在宅自己腹膜灌流指導管理料又は在宅血液透析指導管理料を算定している患者に対して行った人工腎臓の費用は算定しない。
　　６　１の場合にあっては、透析液、血液凝固阻止剤、生理食塩水及び別に厚生労働大臣が定める注射薬の費用は所定点数に含まれるものとする。　
　　７　人工腎臓を夜間に開始し、午前0時以降に終了した場合は、1日として算定する。
【特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について】　（平成20年3月5日　保医発０３０５００５号）
（３０）　緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル
緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテルは1週間に1本を限度として算定できる。なお、当該カテーテルを設置するための手技料は、区分番号「Ｊ０３８」人工腎臓（1日につき）に含まれ別に算定できない。