Reklamation

Fält markerade med * är obligatoriska uppgifter.


1. Reklamation / Kundinformation / Distrubutörsinformation

Klinik *	This field is required
Adress *	This field is required
Namn *	This field is required
Befattning *	This field is required
Telefon *	This field is required
Email

2. Produktinformation

Typ av produkt som är involverad	Monitor/Utrustning Tillbehör Reservdel
Produktnamn *	This field is required
Produktkod
Serienummer/Lotnummer *	This field is required
Streckkod
Monitor/Utrustning mjukvaruversion
Monitor/Utrustning drift tid
Monitor/Utrustning felkod
Multi-produkt reklamation	JaNej
Om ja, lista alla tillhörade produkter
Efterfrågad service	JaNejN/A
Servicerapport tillgänglig	JaNejN/A
Om Ja, rapportnummer

3. Händelseförlopp

Händelseförlopp *	This field is required
Datum när händelsen rapporterats till Gambro eller avtalspart
Datum när händelsen inträffat
Antal händelser med samma lot/serienummer *	This field is required
Tidpunkt för händelsen *	före användning under behandling under priming under återanvändning under desinfektion under nålinsättning efter behandling okänd / ej rapporterad This field is required
Om ni svarat under behandling - avbröts behandlingen?	JaNej

4. Allvarliga kriterier

Finns det något som tyder på att händelsen ledde till något av följande:
Medicinskt ingripande *	JaNej This field is required
Skada *	JaNej This field is required
Död *	JaNej This field is required
Läkemedelsbiverkning *	JaNej This field is required

Vem drabbades	Patient Användare Annan person Ingen
Ålder på den drabbade
Kön på den drabbade

Om det fanns blodförlust rapporterad, var vänlig och fyll i volymen nedan.
Volym
Är händelsen rapporterad till berörd myndighet? *	JaNej This field is required

5. Disposition av engångsartikel

Finns produkten tillgänglig för inspektion?	JaNej
Detaljer kring produkten