Reklamation

Felter markerede med * er obligatoriske oplysninger.


1. Reklamation / Kundeoplysninger/ Leverandørinformationer

Hospital *	This field is required
Afdeling *	This field is required
Adresse *	This field is required
Navn *	This field is required
Stilling *	This field is required
Telefon *	This field is required
E-mail

2. Produktinformation

Produkttype, som er involveret	Monitor/Udstyr Tilbehør Reservedel
Produktnavn *	This field is required
Produktkode
Serienummer/lotnummer *	This field is required
Stregkode
Monitor/Udstyr softwareversion
Monitor/Udstyr drifttid
Monitor/Udstyr fejlkode
Multi-produkt reklamation	JaNej
Hvis ja, lav en liste over tilhørende produkter
Efterspurgt service	JaNejN/A
Er servicerapporten tilgængelig	JaNejN/A
Hvis, ja, hvilket rapportnummer

3. Hændelsesforløb

Hændelsesforløb *	This field is required
Dato for indrapportering til Gambro *
Hvilken dato skete hændelsen *
Antal hændelser med samme lot/serienummer *	This field is required
Tidspunkt for hændelsen *	Før anvendelse Under behandling Under priming Under genanvendelse Under desinfektion Under anlæggelse af nål Efter behandling Ukendt/ej rapporteret This field is required
Hvis De har svaret under behandling - blev behandlingen afbrudt?	JaNej

4. Alvorlige kriterier

Er der noget der tyder på, at hændelsen førte til noget af nedenstående:
Medicinsk indgriben *	JaNej This field is required
Skade *	JaNej This field is required
Død *	JaNej This field is required
Bivirkning grundet lægemidlet *	JaNej This field is required

Hvem blev berørt af hændelsen	Patient Bruger Anden person Ingen
Alder på den berørte
Køn på den berørte

Hvis der forekom blodtab, venligst oplys volumen
Volumen
Er hændelsen indrapporteret til Lægemiddelstyrelsen? *	JaNej This field is required

5. Disposotion af engangsartikler

Er produktet tilgængeligt for inspektion? *	JaNej
Detaljer omkring produktet