Im Oktober 2009 erschien die größte, jemals zum Thema CRRT publizierte Studie im New England Journal of Medicine (R Bellomo et al. NEJM 2009;361:1). Mortalität betrug unter beiden Dosierungen ca. 45%. 1 508 schwerkranke Patienten mit akutem Nierenversagen wurden in RENAL eingeschlossen. Von diesen erhielten 747 Patienten eine kontinuierliche venovenöse Hämodiafiltration (CVVHDF) mit hoher Intensität (40 ml/kg/h) und 761 Patienten eine CVVHDF mit niedriger Intensität (25 ml/kg/h). Wichtig ist, sich den Unterschied zwischen verschriebener und effektiver Dosis bewusst zu machen. Auch in RENAL, also unter kontrollierten Bedingungen, wurden nur 80% der verschriebenen Dosis erreicht. Somit muss die verschriebene Dosis angepasst, bzw. überhöht werden um die Therapieausfallzeiten zu kompensieren.
Für die Nierenersatztherapien in RENAL wurden Filter mit der AN69-Membran und Hemosol-B0-Lösung, beides Gambro, als Dialysat und als Substitutionsmittel verwendet. Die Firma war jedoch in keiner Weise an der Studie beteiligt, der Standard in Australien und Neuseeland ist Gambro.
Die Mortalität nach 90 Tagen (= primärer Endpunkt) betrug 44,7% in beiden Behandlungsgruppen (siehe Abbildung). Damit liegt die Sterblichkeit in dieser Studie niedriger als in allen anderen großen Dosis-Findungsstudien.
Als mögliche Gründe dafür nannte Heringlake den frühen Beginn der Behandlung und die hohe effektive Dosis.
Sehr positiv ist auch die gute renale Recovery. Die Nierenfunktion erholte sich bei knapp 95% der Patienten, lediglich 5,6% der Patienten waren nach 90 Tagen noch dialysepflichtig und das obwohl in diese Studie auch Patienten mit vorbestehender Einschränkung der Nierenfunktion eingeschlossen wurden.
RENAL-Fazit und Folgerungen
Unabhängig von der Dialyse-Intensität, die im Bereich zwischen 25 und 40ml/kg/h lag, blieb die Mortalitätsrate konstant. Das heißt, über ein bestimmtes Maß an CVVHF-Intensität hinaus scheint eine weitere Dosissteigerung nicht zwingend einen Benefit für die schwerkranken Patienten zu bewirken.
Nierenersatztherapie bei hämodynamisch instabilen Patienten
Akutes Nierenversagen ist ein unabhängiger Prädiktor für eine erhöhte Mortalität. Die Studienlage zur Nierenersatztherapie (RRT) bei hämodynamischer Instabilität kann nach evidenzbasierten Kriterien nur als unzureichend bezeichnet werden, erläuterte PD Dr. Wolfgang Zink, Regensburg. Dennoch kann Folgendes festgehalten werden: ein Trend zu frühzeitigem Beginn der RRT, ein theoretischer Vorteil der Zitratantikoagulation, eine höhere hämodynamische Stabilität bei Verwendung Bicarbonat-gepufferter Lösungen und ein Vorteil der kontinuierlichen Nierenersatztherapie (CRRT) bei instabiler Hämodynamik gegenüber der intermittierenden Nierenersatztherapie.
High-cut-off und Adsorptionsfilter eliminieren Sepsis-Mediatoren – ein Fallbericht
Extrakorporale Nierenersatzverfahren mit konventionellen Filtern können die Konzentration von Sepsis-Mediatoren nicht reduzieren. Neuere Filter mit größeren Poren, wie High Cut-off Filter (HCO-Filter) oder Adsorptionsfilter senken ersten Pilotstudien zufolge die Plasmakonzentration proinflammatorischer Zytokine signifikant, erklärte Dr. med. Timon Vassiliou, Marburg. Er schilderte den Fall einer jungen Patientin mit akutem Abdomen. Diese hatte nach Adnektomie ein akutes Lungen und Nierenversagen entwickelt. Vassiliou und Kollegen begannen eine Nierenersatztherapie mit dem High Cut-Off-Filter septeX (Gambro) im CVVHD-Modus, nach 24 Stunden wurde auf den Adsorptionsfilter oXiris (Gambro) umgestellt.
Unter der Therapie fielen die stark erhöhten IL-6- und IL-8-Werte deutlich ab ebenso wie weitere erhöhte Laborparameter.
Die Patientin hat sich von diesem Ereignis gut erholt, betonte Vassiliou. Die Kombination aus HCO- und Adsorptions-Filter erwies sich in diesem Fall als praktikable und erfolgreiche Therapieoption.
Über Gambro
Gambro ist ein weltweit tätiges schwedisches Unternehmen mit mehr als 8 000 Mitarbeitern. Mit einer umfassenden Dialyseerfahrung aus vier Jahrzehnten gehört Gambro heute zu den weltweit führenden Unternehmen in der Nierenersatztherapie. Die Gambro Hospal GmbH in Gröbenzell bei München ist die Vertriebsgesellschaft in Deutschland.
Quelle: Gambro-Symposium: CRR: State of the Art und neue Entwicklungen, im Rahmen des 20. Symposiums Intensivmedizin + Intensivpflege, Bremen, 18. Februar 2010